Доктор Алекс о похудении и здоровом питании

Дисклеймер: материал на медицинскую тематику.

Автор – доктор Алекс, британский врач с шестилетним опытом работы в терапевтических и приёмных отделениях больниц Великобритании и Австралии. Параллельно с больничной практикой он работает экспедиционным медиком – сопровождает команды в труднодоступных уголках планеты, от тропических джунглей до высокогорных маршрутов. Наблюдая, что большинство пациентов попадают в стационары не из-за несчастных случаев, а из-за хронических болезней (около 70% которых, по данным ВОЗ, предотвратимы), он специализировался в медицине образа жизни – доказательном подходе, использующем устойчивые поведенческие изменения для профилактики и обращения вспять хронических заболеваний. Сейчас доктор Алекс готовится пройти подготовку врача общей практики и ведёт канал Ask Doctor Alex на YouTube.

Если вы пробовали худеть, просто меньше есть и больше двигаться, то, вероятно, всё шло по одной и той же схеме: поначалу работает – потом перестаёт. И вы не исключение. Национальные опросы о питании в Великобритании рисуют парадоксальную картину: среднесуточное потребление калорий снижается с 1970-х годов, а ожирение за тот же период утроилось, заболеваемость диабетом 2-го типа резко возросла. Как такое возможно, если мы едим меньше?

Дело не в том, что калории перестали иметь значение. Проблема в другом: модель, которую мы используем для их интерпретации, упускает нечто принципиальное. Это упущение стоило нам десятилетий бесполезных диетических советов и – что, пожалуй, хуже всего – превратило биологическую проблему в моральную. Через двери приёмного покоя проходят инфаркты, инсульты, ампутации при диабете: всё это во многих случаях восходит к тому, как нас научили думать о еде и весе. Я серьёзно занялся этой темой и хочу поделиться тем, что нашёл. Эту информацию не преподают в медицинских вузах – и это несправедливо.

Концепция «калории вошли – калории вышли» появилась не на пустом месте: у неё вполне законные научные корни. На рубеже XX века химик Уилбур Этуотер поставил задачу измерить энергетическую ценность пищи. Метод был прост: сжигать продукты в калориметрической бомбе, измерять выделяемое тепло и определять калорийность. Углеводы и белки – около 4 ккал на грамм, жиры – 9, алкоголь – 7. Для своей эпохи система была превосходной: помогала понять энергетический баланс в лабораторных условиях и бороться с недоеданием. Из этого выросла интуитивно понятная схема: потребляешь больше энергии, чем тратишь – запасаешь; тратишь больше – худеешь. С точки зрения физики это верно, энергия не берётся из ниоткуда. Но в модель было заложено одно принципиальное допущение – что человеческое тело работает как простая печь, что все калории взаимозаменяемы, а обмен веществ – это пассивная бухгалтерия.

В контролируемых условиях метаболической палаты со строгим учётом каждого приёма пищи это допущение ещё работает сносно. Но ваш организм – не закрытая лабораторная система. Это динамичный биологический механизм с гормонами, петлями обратной связи и механизмами выживания, сформированными за миллионы лет эволюции. Когда вы едите, калории попадают не в нейтральную среду – они попадают в гормональную систему, которая решает, что с ними делать. Главную роль здесь играет инсулин – гормон запасания. Он выделяется преимущественно в ответ на углеводы и выводит глюкозу из крови в клетки: либо в топливо, либо в резерв. Пока инсулин высокий – организм в режиме накопления, расщепление жира подавлено. Упал инсулин – жировые депо снова открыты.

Поэтому 200 ккал из сахара и 200 ккал из куриной грудки – одинаковые числа в таблице, но совершенно разные события в организме. Сахар резко поднимает инсулин, тормозит окисление жиров и стимулирует их накопление; белок даёт минимальный инсулиновый ответ, требует значительных затрат энергии на переваривание и вызывает насыщение совсем иными гормональными путями. Цифра та же – биологический исход разный. В этом суть углеводно-инсулиновой модели, которую Дэвид Людвиг и Гэри Таубс отстаивают уже много лет (хотя научная дискуссия продолжается). Кевин Холл из NIH непосредственно проверил её в условиях метаболических палат: низкоуглеводные диеты не дают того драматического преимущества по жиросжиганию, которое предсказывает модель, – однако инсулин действительно влияет на динамику отложения жира. Вывод не в том, что калории не важны; вывод в том, что гормональный контекст определяет, как крепко организм за них держится.

Но простую схему подрывает ещё одно обстоятельство: качество пищи определяет, сколько вы едите – без всяких сознательных усилий. Ультраобработанные продукты – всё упакованное, сладкие хлопья, сэндвичи, готовые блюда, пицца – созданы так, чтобы быть вкусными до неотразимости, с минимумом клетчатки и максимальным удобством для быстрого поглощения. При равной калорийности они насыщают хуже: можно съесть много, прежде чем мозг даст сигнал остановиться. В 2019 году Кевин Холл провёл в NIH рандомизированное контролируемое исследование, которое стало классическим. Двадцать участников провели месяц в метаболической палате: две недели на ультраобработанной диете, две – на минимально обработанной цельной пище. Обе диеты тщательно уравняли по калориям, сахару, жирам, клетчатке и макронутриентам – на бумаге они были идентичны. Но когда людям разрешили есть сколько угодно, группа на ультраобработанном питании без всяких побуждений съедала примерно на 500 ккал в день больше: не из-за слабой воли, а потому что сама еда управляла поведением. Стоило переключиться на цельные продукты, как аппетит снижался сам собой.

Это меняет всю картину. Подсчёт калорий предполагает, что сила воли способна перебороть биологию; но состав и структура пищи формируют аппетит ещё до того, как мы успеваем что-то осознать. Отсюда и разгадка парадокса, с которого мы начали: национальные опросы о питании опираются на самоотчёты – заведомо неточные, особенно для ультраобработанных продуктов. Чем удобнее и вкуснее еда, тем больше мы едим незаметно для себя и тем сильнее занижаем цифры в анкетах. Проблема не в том, что калории стали меньше иметь значение: промышленная еда изменила сам способ их потребления.

Теперь о том, что происходит, когда вы всё-таки едите меньше. Первые недели всё идёт хорошо: вес падает, появляется лёгкость. Но потом что-то ломается. Потеря веса замедляется или останавливается – при том же рационе; нарастают голод, усталость, ощущение холода. Организм не сломался: он делает именно то, к чему готовила его эволюция. При похудении скорость основного обмена снижается. Отчасти это закономерно – меньшее тело требует меньше энергии на поддержание; но снижение, как правило, превышает расчётное. Это явление называется метаболической адаптацией, или адаптивным термогенезом. Организм снижает активность щитовидной железы, сокращает спонтанную двигательную активность, наращивает выработку грелина – гормона голода. Ограничение калорий воспринимается как угроза выживанию, и в ответ организм отвечает слаженной защитной реакцией, вся цель которой – вернуть утраченный вес.

Особенно убедительно это подтвердило шестилетнее наблюдение за участниками шоу «Самый большой неудачник» – исследование Дарси Фотергилл, Кевина Холла и коллег, опубликованное в 2016 году. Участники сбросили огромный вес с помощью экстремальных диет и тренировок. Шесть лет спустя большинство его вернули, а обмен веществ так и не восстановился: они сжигали значительно меньше калорий в день, чем люди того же веса, никогда не худевшие. Тело упорно тянуло к прежней отметке, голод был неутолимым. Это не психология – это физиология: организм держится за свою точку равновесия. Длительное ограничение калорий порождает такое биологическое противодействие, с которым воля не справляется надолго.

Наверное, возникает вопрос: раз с едой всё так сложно – может, просто больше двигаться? Упражнения необходимы для здоровья: защищают сердце, укрепляют кости, улучшают чувствительность к инсулину, поднимают настроение. Но в отрыве от других мер они удивительно мало помогают похудеть – не потому что не сжигают калории (сжигают), а потому что тело компенсирует это так, как никто не предвидел. Херман Понцер изучал расход энергии в разных популяциях и обнаружил: люди, повышающие физическую активность, нередко неосознанно меньше двигаются в остальное время. Пробежка утром – и больше сидишь после обеда; или аппетит подстраивается под сожжённое. Организм стремится удержать суточный расход энергии в определённых рамках. Понцер назвал это моделью ограниченного суммарного расхода энергии: сверх определённого порога дополнительная нагрузка не увеличивает общие траты, а лишь перераспределяет, где и когда организм расходует энергию. Прибавьте к этому усиление голода от тренировок – особенно при уже имеющемся дефиците – и понятно, почему «меньше есть, больше двигаться» так часто проваливается, сколь бы логичным это ни звучало. Проблема не в лени: проблема в том, что модель предполагает пассивный обмен веществ, тогда как он адаптивный.

Почему же мы десятилетиями уверенно объясняли ожирение нехваткой самодисциплины? Отчасти – из-за устройства самой науки о питании. Значительная часть ранних данных получена из наблюдательных исследований, построенных на опросниках: «вспомните, что вы ели за прошедшую неделю». Инструмент заведомо неточный: люди занижают калорийность, особенно из перекусов и готовой еды, а люди с лишним весом занижают ещё сильнее. Вдобавок в таких исследованиях масса мешающих переменных: кто ест больше овощей, тот, как правило, и спортом занимается, и спит лучше, и не курит – разделить причину и корреляцию почти невозможно. Но простота модели «калории вошли – калории вышли» была соблазнительна. Она удобно ложилась в основу санитарных рекомендаций и возлагала ответственность на самого человека – что идеально вписывалось в устойчивое общественное убеждение о значимости самодисциплины. Крупные продовольственные корпорации оставались вне критики. Когда люди не могли похудеть, их не лечили лучше – их упрекали в недостаточном старании. Так биологическая реакция на изменившуюся среду была превращена в моральный провал; урон огромный: и для физического здоровья, и для психического, и для отношений людей с едой.

Если подсчёт калорий не работает, упражнения в одиночку не работают, а диеты запускают метаболическую адаптацию – что тогда? Ответ: сместить фокус с количества калорий на их качество и режим питания, на гормональную и метаболическую среду, которую вы создаёте. Первый сдвиг – скорее мировоззренческий, чем диетологический. Если цель – здоровье на десятилетия, а не образ в зеркале к лету, то качество пищи должно стоять на первом месте. Одно простое правило вбирает большую часть того, о чём говорит наука: не ешьте то, чего не было 100 лет назад. Ешьте то, что существует в природе, или то, что приготовлено из нескольких понятных ингредиентов. Длинный список с эмульгаторами, консервантами, усилителями вкуса и модифицированными крахмалами – это сигнал: не потому что эти вещества токсичны по отдельности, а потому что они выдают продукт, намеренно созданный так, чтобы его было легче переесть и труднее регулировать биологически.

Ультраобработанные продукты обходят нормальные механизмы насыщения: они мягче, быстрее поглощаются, менее сытны при равной калорийности и рассчитаны на то, чтобы есть их не задумываясь. Это не слабость характера – это предсказуемая биологическая реакция на промышленный дизайн еды. Крупные пищевые корпорации думают о прибыли, а не о вашем здоровье. Убрать эти продукты из рациона не значит считать калории: это значит убрать сами стимулы, провоцирующие переедание. Поэтому умение готовить – не бытовое хобби, а метаболический навык. Когда вы готовите сами, вы контролируете состав, структуру порции, содержание белка и клетчатки, темп еды. Люди, регулярно готовящие дома, питаются так, как того требует наша физиология, – изо дня в день, без всякой опоры на силу воли. Пожалуй, это один из самых действенных вкладов в долгую и здоровую жизнь, который только можно в себе развить.

Когда с качеством пищи всё наладилось, переходите к макронутриентам. Начните с белка: он насыщает сильнее всего, обладает наибольшим термическим эффектом (требует больше энергии на переваривание) и сохраняет мышечную массу при похудении – а значит, защищает скорость обмена веществ. Дополните рацион богатыми клетчаткой цельными продуктами: они замедляют пищеварение, стабилизируют уровень сахара в крови и дольше сохраняют чувство сытости. Ешьте в режимах, снижающих инсулиновую нагрузку: более длинные паузы между приёмами пищи, отказ от постоянных перекусов, при желании – интервальное питание. Эти стратегии работают не потому, что ломают биологию организма, а потому что следуют ей.

И не стоит недооценивать сон, стресс и циркадные ритмы. Плохой сон нарушает гормоны голода, усиливает тягу к высококалорийной еде и снижает чувствительность к инсулину. Хронический стресс повышает кортизол – он стимулирует отложение жира, особенно в области живота. Поздний ужин, когда организм уже перешёл в ночной режим и не ждёт пищи, сбивает метаболическую регуляцию. Всё это – реальные рычаги, влияющие на то, как организм распоряжается энергией. Калории, конечно, по-прежнему важны: длительный энергетический избыток приводит к набору веса. Но калории – это итог более глубоких биологических процессов, а не тот рычаг, за который стоит тянуть в первую очередь.

Модель «калории вошли – калории вышли» не ошибочна – она неполна. Она точно описывает термодинамику, но игнорирует гормональные, метаболические и поведенческие реалии современного человека. Ожирение – не провал арифметики и не слабость воли; это биологический ответ на конфликт между нашей эволюцией и современной средой: древняя физиология столкнулась с дешёвой, гиперпривлекательной, энергетически плотной едой, доступной круглосуточно. Ситуация ненормальная – и решение состоит не в том, чтобы стыдить людей за то, что они едят слишком много, а в том, чтобы понять, что породило эту проблему, и разбираться с ней осознанно.

Хочется верить, что когда-нибудь всему этому будут учить в медицинских вузах.

Карательная кулинария. Бутерброд