Дозировка

Руки тряслись. Виктор знал, что больше не выдержит — слишком долго он держался, слишком долго отказывал себе. Он запер дверь на два оборота, проверил, опущены ли жалюзи. Соседям не нужно было это видеть.
Из холодильника он достал его. Сердце заколотилось при одном взгляде. Дрожащими пальцами он сорвал защитную плёнку с упаковки.«Только немного, — пообещал он себе, как обещал каждый раз. — Совсем чуть-чуть».
Он взял самую маленькую ёмкость. Так было легче сдерживать свои порывы. Во рту пересохло.
Первый глоток обжёг. По телу прокатилась знакомая волна — от затылка вниз, к самым кончикам пальцев. Он откинулся на спинку стула и прикрыл глаза. Глаза под веками дрожали.— Господи, — выдохнул он. — Как же хорошо.
Стаканчик опустел незаметно. Виктор облизнул губы, поймал последнюю каплю. На столе, в круге света от лампы, стоял пакет — литровый, с яркой картинкой и честной надписью: «Сок апельсиновый, прямого отжима».
Он налил ещё. День определённо налаживался.

Принудительное лечение. О клиниках для зависимых

Продолжаю свою статью о добровольно-принудительной госпитализации. В первой части я затронул тему лечения нарко и алкозависимых лиц, где в общих тонах обрисовал ситуацию с государственным регулированием данного вопроса: кто может быть госпитализирован принудительно и почему в остальных случаях пациента могут совершенно спокойно показать врачам жопу и уйти куда глаза глядят.Теперь же перейдём к клиникам, тем более что связанный с применением закона на практике вопрос уже успел вызвать ряд вопросов в комментариях.

Ключевая тема для рассуждения: а работает ли в принципе система на практике? Рассказы от третьих лиц про то, как опасный для окружающих человек терроризирует соседей уже много лет перемежаются с историями о врачебном произволе. Поэтому вот вам для примера немного статистики от государственных учреждений: отдельно взятый Нагатинский суд, рассматривающий дела по заявлениям 15-ой Психиатрической больницы, где-то до 2020 года демонстрировал стабильный рост дел, связанных с назначением принудительного лечения: 2016 год - 177 дел, 2017 год - 179 дел, 2018 год - 669 дел. Затем эти цифры попали в Комиссию по правам человека и СМИ, что повлияло и на количество дел и на принимаемые решения: если в 2019 году в том же Нагатинском суде в 80 процентах дел суд поддерживал доводы медиков, то на 2021 этот показатель составляет 69 процентов и продолжает падать.

Именно корректное рассмотрение дел - самая большая загвоздка права. Зачастую, в таких процессах соблюдаются лишь формальные нормы рассмотрения и даже представители "ограничиваемых" не особо стремятся защищать их права. В своей обзорной статье один из авторов zakon.ru приводит массу примеров ненадлежащего поведения адвокатов. Приведу в качестве одну из них:

Жалоба рассматривалась Советом АП Санкт-Петербурга в отношении адвоката Н., представлявшую интересы К. Из жалобы следовало, что К. был госпитализирован в Спб ГКУЗ «Психиатрическая больница Святого Николая Чудотворца» по решению Октябрьского районного суда Санкт-Петербурга, в заседании не участвовал (согласно заключению комиссии врачей не мог адекватно воспринимать происходящее). Адвокат Н. не посетила К. в психиатрической больнице, не выяснила лично его состояние здоровья и его волеизъявления, а согласилась с заключением врачей-психиатров о необходимости госпитализации, мотивировав свою позицию "интересами административного ответчика".

Однако, госучреждения - это хоть и неповоротливая, но всё же правовая структура, в которой продолжает действовать закон. А вот частные клиники из системы принудительного лечения выпадают практически полностью. Обратиться к ним на законных основаниях о госпитализации родственника могут только лица, считающиеся опекунами или попечителями и то если у заведения есть лицензия на соответствующий вид медицинской деятельности. Во всех остальных случаях, такие учреждения могут работать исключительно на добровольной основе. Очевидно, что в этом случае любое содержание человека в стенах учреждения против его воли является преступлением, предусмотренным статьями 126 или 127 УК РФ. И тут давайте сразу определимся с составом данного общественно опасного деяния. В первом случае у нас речь идет о похищении, в другом о просто незаконным лишением свободы. Строго говоря, и то и то не сильно приятно для обвиненного, ведь в данном случае речь будет вероятнее всего идти о действиях в составе группы лиц, а этот пункт предусматривает в том числе лишение свободы на срок от трех до пяти лет. Разница лишь в том, что похищение сопровождается перемещением в иное место, а незаконное лишение свободы нет. Грубо говоря, если человека забрали в “центр” из его квартиры, то 126, а если он сам туда пришел и потом его назад уже не выпустили, то 127.

И вот, живёт некое лицо, подозреваемое в употреблении запрещенных веществ или излишней тяге к горючим смесям. На принудительную госпитализацию это лицо не тянет, а из добровольных государственных учреждений оно сбегает по прошествии недели. Родственники за это лицо переживают, но что им делать? Тут то и находится где-то на просторах интернета объявление о чудесном спасении самых безнадежных лиц и программе а-ля "12 шагов". Где-то даже могут звучать слова о том, что лечение чуть ли не бесплатно, мол организатор больницы сам бывший алкоголик и просто горит желанием помочь таким же оказавшимся в беде. Родственники обращаются по указанному на сайте телефону и договариваются о приеме больного силами самодоставки, либо в отдельных случаях направляют специальные бригады за некую плату "за вызов". Бывает и так, что человек всё же сам осознаёт своё положение и приходит с такие центры самостоятельно, предполагая что в них лечат лучше бюджетных организаций. Итог, впрочем, один: человек оказывается в довольно жёстких условиях, из которых самостоятельно ему выбраться проблематично. Даже если клиника нацелена на излечение, сама её суть обязывает удерживать пациента от самовольного ухода или возможности достать очередную порцию алкоголя или дозы, ведь именно эта особенность и отличает её в корне от государственного учреждения.

И тут, в общем-то, самое главное. Вполне возможно, речь действительно идёт не о просто случайных добропорядочных гражданах, которых силой затаскивают в застенки, а о действительно страдающих недугах разной степени тяжести личности. Это действительно могут быть опасные для себя наркоманы и алкоголики - в "активном" виде, либо в состоянии синдрома отмены. И тут, понятное дело, нужно понимать два слегка противоречащих друг другу фактора: с одной стороны, помощь им действительно нужно, а с другой, им самим сложно оказывать сопротивление сторонним противоправным действиям. Человек поступает в клинику, ему подсовывают на подпись какую-то бумажку, которая на деле оказывается добровольным согласием и вот формальности уже соблюдены. А далее, как и во всех случаях частного бизнеса, начинается не лечение, а оказание услуг.

Да, возможно даже существуют честные частные клиники, где именно ставят задачи вылечить, всё же существуют (встречал ничем не подтверждённую цифру, что таких 10% от всех существующих на рынке), но довольно часто подобные заведения нужны лишь для одного: выкачивания денег. Вот сдал ты, например, своего дядю в якобы бесплатный реабилитационный центр, но через месяц тебе говорят, мол не справляемся - случай запущенный, а лечим бесплатно только 30 дней. Будешь платить? И ты платишь, ведь за дядю переживаешь. Может, впрочем, оказаться, что платить не надо, только не удивляйся, если окажется, что дядя у тебя несколько месяцев бесплатно выполнял тяжелый физический труд. Ну или ценник сразу есть, вот только в очередной приезд врач сообщает о том, что случай запущенный и курс лечения составляет полгода - меньше нельзя. Формально, помимо похищения человека, у нас тут еще и мошеннические действия вырисовываются, но доказать именно мошенничество в данном случае довольно сложно, поэтому далее эту тему развивать не будем. Ну а если и лечат, до драконовские меры, опять же, никто не отменял. Вы пробовали когда-нибудь запретить наркоману принять очередную порцию дозы или отобрать бутылку у алкаша? Без жёсткости не обойтись в любом случае, а тут еще этим занимаются совершенно чужие люди, которым по сути наплевать на моральное состояние пациента, зато есть чёткая установка драконить его до победного.

Ок, давайте вернемся именно к изначальному посылу. Вне зависимости от того, реальное лечение или нет, речь в любом случае идёт о недобровольном характере содержания. Это, как я уже сказал, состав уголовной статьи. Прикол в том, что указанная мера в теории может быть применена не только к самому реабилитационному центру, но и к сердобольному родственнику, принявшему решение отправить близкого в такого рода заведение или иным особо рьяным активистам. А ещё в данном случае вовсе не обязательно доказывать корыстный умысел или психическое состояние самого “похищенного” - сам факт незаконного удержания уже вполне достаточен для возбуждения определённых органов. Чисто формально клиника, конечно же, попытается взять согласие с пациента, мол он пришёл добровольно, но такую подпись с малопонимающего реальность или просто запуганного человека взять довольно легко. А вот доказать вину центра, наоборот, сложно, впрочем, прецеденты есть.

Широко известно дело в отношении реабилитационного центра «Феникс», в котором в 2017 году умер проходивший лечение от алкогольной зависимости Дмитрий Марьянов. Как стало известно следствию, у актера был риск развития тромбоэмболии, однако, несмотря на это, глава реабилитационного центра дала указания ввести ему рецептурные препараты галоперидол и феназепам без дальнейшего надлежащего медицинского наблюдения. В роковой день больной жаловался на плохое самочувствие, но персонал решил, что он симулирует. Другая история: 7 января 2017 года у одного из домов на юге Москвы выпала записка с просьбой о помощи. «Пожалуйста, помогите, меня зовут Андрианов Павел. Меня держат вторую неделю, забрали документы, телефон, деньги, банковскую карту. Никуда не выпускают, вызовите полицию» - говорилось в ней. Квартиру, где находился Павел, в итоге брали штурмом сотрудники Росгвардии. По факту, следствием была обнаружена небольшая локальная “клиника”, в которой, помимо Павла содержалось ещё несколько зависимых от веществ лиц. В этот момент началось скандальное уголовное дело в отношении четверых учредителей фонда «Восстановление».

В 2022 году были осуждены лица, действующие от имени сети частных реабилитационных центров на территории Ленинградской области. Как сообщает следствие, они навязывали услуги по якобы медицинской реабилитации лицам, страдающим алкогольной, наркотической и иными зависимостями. Граждан помещали в частные домовладения, расположенные, оборудованные для коллективного проживания, с явными нарушениями санитарных норм и правил общежития и без фактического лечения. С родных же взимали плату за якобы оказанные услуги в размере от 40 до 100 тысяч рублей в месяц. Еще одна новость, теперь из Новосибирска: бывшие пациенты частного реабилитационного центра «Горизонт надежды» заявили, что были похищены и долгое время фактически находились в плену в глухой деревне. В списке обвинений — физическое и психологическое насилие и постоянные унизительные практики при полном отсутствии лечения. Одним из пациентов стала Екатерина. Она попала в реабилитационный центр в начале сентября. Девушка на почве измен мужа и смерти любимой собаки начала злоупотреблять алкоголем, о чём стало известно её родной сестре, которая, собственно, и обратилась в указанное учреждение.

И тут, пожалуй, надо сделать одну ремарку. Лишение человека свободы без мотивированного судебного на то решения - поступок однозначно незаконный, но нужно понимать и моральную сторону вопроса. Лицо, регулярно и продолжительное время находящееся в состоянии запоя или крепко подсевшее на наркотики, самостоятельно из этой ямы уже, скорее всего, не выберется. Увлечения такого рода имеют свойства прогрессировать незаметно для самого человека и если приём наркотиков в принципе должен вызывать опасения, то развитие алкоголизма протекает крайне плавно и отделить разумный объем от запоев на промежуточных этапах порой невозможно. Итог, впрочем, одинаков: без помощи извне для них это путь в один конец - печальный и для самого человека, и для его родственников. Существуют вполне эффективные способы вывода из запоя, возможно наблюдение острых наркоманов с целью снижения страданий от ломки, есть методики реабилитации, но все они требуют очень строгого контроля. При этом, само зависимое лицо, вероятнее всего, проводимым процедурам радо не будет, ибо в этот момент все его желания сосредоточены вокруг прекращения абсистентного синдрома совершенно иным способом.

Строгое и довольно жёсткое наблюдение в частной клинике, которая не выгонит пациента за нарушение распорядка в заведении и не допустит приёма очередной “дозы” действительно может оказаться эффективным в теории. Но в то же время, вряд ли такое лицо будет довольно проведённым лечением, связанным с довольно мучительным процессом синдрома отмены и недоброжелательностью персонала в отношении его желаний. Вот только как отделить зёрна от плевел, когда дающее показание лицо очевидно подавлено своим психологическим состоянием? Сильно ли лично вы верите словам алкоголика или наркомана, обещающего завязать? Можно ли объективно разделить действительно жестокое обращение и необходимые во спасение разумные меры исключительно по словам самого пациента? Моральная сторона вопроса в данном случае крайне сложна, поэтому объективно мы можем руководствоваться только правовой.

Для рассмотрения ситуации в целом, нужно чётко разделить её на две части. Первая - это регламентирование такого рода процедур. Очевидно, что каждая частная клиника может использовать собственную “уникальную, запатентованную” программу лечения, отличающуюся от государственной. Но тогда её деятельность должна строго контролироваться. Их существование в принципе запрещать нельзя, ведь мы таким образом отрубим возможность использовать альтернативные способы лечения для тех, кому они действительно нужны, но совершенно очевидно, что лечение должно быть в любом случае прозрачным и контролируемым. Если пациент находится в тяжелом положении и его удержание требуется для предотвращения причинения вреда, необходимы чёткие регламенты и, возможно, привлечение лиц со стороны государства для надзора. Кроме того, содержание в таких клиниках должно осуществляться при надлежащем контроле со стороны персонала, имеющего достаточные познания в медицине. Это должны быть не квартиры, а полноценные клиники с оборудованием и квалифицированным персоналом. Да, даже в этом случае невозможно избежать всех проблем даже с порядочными клиниками, но так как альтернатива - это их полное запрещение, то, возможно, выход все же можно найти. Ну и, в любом случае, помещение под лечение должно сопровождаться психической оценкой пациента с точки зрения его вменяемости, либо его собственным желанием избавиться от недуга, и не только лишь формальной бумажкой. Сами родственники должны понимать, что вызывая “эвакуационные” бригады или привозя больного обманом без должной предварительной оценки тяжести заболевания, они совершают преступление. Даже если сам пациент потом скажет им спасибо, здесь и сейчас это противоправное действие. Про моральный аспект ситуации и шанс навсегда потерять доверие близкого я и вовсе не говорю.

Вторая - незаконна в принципе. Помещение родственников с целью отжатия квартиры, трудовое рабство в застенках клиники, содержание заведомо здоровых пациентов с целью извлечения прибыли или иные вызывающее ужас намерения. Всё это, определенно, требует не просто регуляции, а строгого запрета. К сожалению, если с публичными клиниками такое прокатит, то для всяких сомнительных заведений запрет вовсе не запрет, ведь обнаружить их деятельность крайне сложно. Мало того, заводя такого рода учреждения в изначально подпольный статус, как и во многих аналогичных случаях, мы собственными руками обеспечиваем их криминализацию. То есть, запретив частные клинки в принципе, мы получим еще больше сомнительных квартир и трудовых лагерей вместо более-менее контролируемых учреждений. Это, кстати говоря, ещё одна причина почему регулировать в данном случае лучше, чем запрещать. Ну и, естественно, сдавшие свою родню лица должны осознавать, что ответственность все равно осталась на них. Что бы добрые дяди в белых халатах не говорили, какие страшные истории не озвучивали, содержание даже добровольно сдавшегося на лечение наркомана нужно контролировать самостоятельно и, в случае чего, заявлять в компетентные органы. Практика показывает, что если заведение действительно не чисто на руку, выявить преступную деятельность и привлечь к ответственности как минимум непосредственных исполнителей вполне возможно.

Принудительное лечение нарко и алко зависимых

Периодически на просторах интернета всплывают жуткие истории из так называемых реабилитационных центров. Хотя и ситуацию, в которой оказывается человек до реабилитации сложно назвать положительной, для меня, как юриста, в первую очередь стоит вопрос грубого нарушения прав и свобод. Поэтому, с точки зрения рассмотрения правовой базы это довольно интересная. Предлагаю в ней разобраться. Как обычно, итоговый текст получился довольно объёмным, поэтому с целью лучшей читаемости я разобью его на две части. Первая будет посвящена правовой стороне законного ограничения граждан, страдающих зависимостью, а вот вторая уже коснется собственно частных реабилитационных центров.

Закон предусматривает три правомерных способа воздействия на людей, страдающих алкоголизмом и наркоманией. Во-первых, в рамках уголовного кодекса это помещение в специализированное учреждение в силу статьи 72.1, которая устанавливает возможность назначения наказания лицу, признанному больным наркоманией. В данном случае стоит отметить, что указанная норма является дополнительным основанием к основному и только в случае осуждения лица по какой-либо иной статье. Проще говоря, если судом будет установлено, что некое преступление обвинённый совершил в силу наличия у него наркозависимости, суд вправе, помимо основного наказания, назначить ему прохождение лечения. Эту норму не нужно путать с другой - принудительным лечением как мерой замены уголовного наказания в силу статьи 21 УК РФ, то есть при совершении общественно опасного деяния в состоянии невменяемости.

Во-вторых, существует статья 30 ГК РФ - ограничение дееспособности гражданина и распространяется она уже на более широкий круг лиц, а не только наркоманов. Суть в том, что гражданин, который вследствие пристрастия к азартным играм, злоупотребления спиртными напитками или наркотическими средствами ставит свою семью в тяжелое материальное положение, может быть ограничен судом в дееспособности и отдан на попечение членам этой семьи. Чисто с точки зрения закона, такое действие реализуется скорее во благо попечителям, ведь лишенный дееспособности гражданин лишается и права совершать большинство юридически значимых действий, например, продать свою квартиру в пьяном угаре. Попечитель в свою очередь может обратиться в медицинское учреждение от своего лица с целью лечения зависимого. Согласия самого пациента в данном случае не требуется, но так как процедура признания недееспособности требует судебного разрешения, подтвержденного существенными доказательствами, это уже скорее закономерный результат длительной проблемы, а не спонтанного решения родственников. Мало того, если в процессе нахождения в медицинском учреждении будет установлено, что основания содержания гражданина отпали, он может самостоятельно обратиться в суд для отмены статуса своей недееспособности.

Ну и раз уж мы затронули эту тему, немного подробностей относительно процедуры. Попечительство в рамках 30-ой статьи - это частичная недееспособность. На попечителя не ложиться полная ответственность за подопечного - недееспособное лицо само отвечает за свои действия и даже может совершать мелкие сделки. Грубо говоря, это даёт ему право сходить в магазин за сигаретами. В то же время, процедура признания его недееспособным довольно сложна. Само собой, для этого требуется медицинское заключение, причем в нём должно быть прямо указано, что лицо в силу употребления им алкоголя или наркотических средств не способно контролировать свои поступки, проявляет агрессию по отношению к окружающим, не имеет силы воли и т.п. Также в суде придется доказать причинение вреда семьи - наличие долгов и кредитов, свидетельские показания соседей и иные обоснования. Признать недееспособным проживающего отдельно человека, чьи решения мало влияют на жизнь родственников крайне затруднительно, поэтому процедура эта в первую очередь касается супругов с несовершеннолетними детьми, реже родителей, если сын или дочь проживают с ними вместе, а также иждивенцев всех мастей.

Наконец, стоит отметить ещё закон "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". Он предусматривает возможность принудительной госпитализации граждан при условии что лечение возможно только в стационарных условиях и психическое расстройство обусловливает непосредственную опасность такого лица для себя или окружающих, либо он находится в беспомощном состоянии, либо возможен существенный вред его здоровью, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. То есть наркомания и алкоголизм сами по себе не являются достаточным основанием для принудительного помещения в медицинское учреждение - должно иметься именно выраженное в результате асоциальной жизни или влекущее такую жизнь тяжелое психическое расстройство, отвечающее вышеуказанным критериям. При этом, состояние больного оценивается не одним отдельно взятым дежурным врачом, а врачебным консилиумом, а итоговое решение принимается судом в рамках ст. 275 КАС РФ. Тут, впрочем, надо уточнить, что в силу того же закона "О психиатрической помощи", больного, не дожидаясь решения суда, могут без его согласия по тем же основаниям в недобровольном порядке отправить в медицинскую организацию, где, при необходимости, уже будет запущена процедура его освидетельствования. Такими делами занимается психиатрическая бригада скорой помощи, которая по понятным причинам "на 5 минут" в суд смотаться не может, ведь помочь нужно здесь и сейчас.

И это, пожалуй, единственный случай, когда помещение зависимого возможно не в силу долгого судебного процесса, а в достаточно оперативные сроки. Фактически, действительно возможна ситуация, при которой пациента в беспомощном состоянии сначала забирает наряд скорой помощи и помещает в соответствующее учреждение, затем в его отношении собираются добрые люди в белых халатах, ну и, наконец, уже справедливый судья, на основании медицинского заключения выносит решение о том, что пациенту стоит немного задержаться в обозначенном заведении. Чисто теоретически, в этом случае возможны некие злоупотребления со стороны врачей, в том числе и в силу их коррумпированных действий. Проще говоря, если какое-нибудь заинтересованное лицо подкупит врачей для того, чтобы те дали нужное ему заключение, то помещенного в стационар действительно могут удерживать его при отсутствии реальных показаний или когда такие показания вызывают сомнения. Это, кстати говоря, состав статьи 128 УК РФ и может повлечь для членов консилиума своё собственное ограничение свободы на срок до 3 лет, так что пойти на такие действия врачи могут либо от небольшого ума, либо если в рамках конкретного заведения сложится заведомо отработанная преступная схема.

Во всех остальных случаях медицинское лечение возможно только с согласия самого пациента. Вообще, любой гражданин может самостоятельно обратиться в государственные медицинские учреждения с целью пройти бесплатную медицинскую реабилитацию. Конкретный набор зависит от конкретного региона. В Москве, например, предусмотрено несколько градаций, привязанных к Московскому научно-практическому центру наркологии: сначала стационарное лечение и пребывание в амбулаторных отделениях, а затем реабилитация в загородном центре в Ступинском районе. При этом, для таких заведений установлен достаточно жесткий регламент, который пациент обязан соблюдать, но это именно правила пребывания, которые дают самому заведению в случае чего дать пациенту пинок под зад. В любом случае, гражданин, обратившийся добровольно, добровольно может заведение в любой момент и покинуть. Даже если он был приведен в стационар обеспокоенным родственником, заведение в любом случае возьмет с самого пациента согласие на лечение, а родственника очень быстро выставит за дверь с его особо ценным мнением.

Единственное исключение из всей этой стройной системы - это добровольное лечение несовершеннолетних, не достигнувших возраста 16 лет. В этом случае согласие и отказ от лечения дают законные опекуны, а судебного решения не требуется, что создаёт определенную правовую коллизию, ведь такое решение может нарушать законные права и интересы ребенка и быть результатом необоснованного или вовсе злонамеренного желания его родителя или иного законного представителя. Но это тема для иного разговора, в этой же статье мы рассматриваем ситуацию со вполне совершеннолетними лицами.